Руководителю УФНС России по Томской области 
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

от ________________________________________

__________________________________________

__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, контактный номер телефона)

Уведомление
о возникновении личной заинтересованности при исполнении 
должностных обязанностей, которая приводит или может 
привести к конфликту интересов

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).

Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность: _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предлагаемые (принятые) меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании комиссии по соблюдению требований к служебному поведению и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).

«__» ____________ 20____ г.					
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
					
Ознакомлен(а):			
		(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) непосредственного руководителя федерального государственного гражданского служащего, представляющего уведомление)		(дата, подпись)