Руководителю УФНС России по Томской области

(Ф.И.О.)
от  
(Ф.И.О. гражданского служащего, сдавшего подарок

(подарки), с указанием должности, структурного подразделения, телефона)

Заявление о выкупе подарка
Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные) в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием, участие в котором связано с исполнением должностных обязанностей (нужное подчеркнуть)
	,
(указать место и дату проведения)
и сданный (сданные) на хранение в хозяйственный отдел Управления в установленном порядке

	,
(дата и регистрационный номер уведомления о получении подарка, дата и регистрационный номер акта приема-передачи подарков)
по стоимости, установленной в результате оценки подарка в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
	Наименование подарка	Количество предметов	
1			
2			
3			
Итого		

			“		”		20		г.	
(подпись)		(расшифровка подписи)								

Регистрационный номер в журнале регистрации
заявлений о выкупе подарков		“		”		20		г.	
Лицо, принявшее заявление о выкупе подарка
			“		”		20		г.	
(подпись)		(расшифровка подписи)